呼吸と嚥下の勉強会に行ってきました（第６回愛媛呼吸リハビリテーション特別研修会）
はじめに
今年は心臓リハビリテーションの勉強を中心にしていますが
今月松山で呼吸リハビリテーションの第一人者の神津（こうず） 玲 （りょう）先生が講演に来てくれるという事で喜んで行ってきました
神津先生はぼくが好きな千住先生の夢塾を引き継がれた先生になります
夢塾は長崎大学にて外部に対しても呼吸リハビリテーションの普及啓発を行っていただいている団体で、ぼくも10年以上前に受講しに長崎に行って教えて頂きました
夜中の遅くまで付きっきりで呼吸介助を教えて頂いたのはとってもいい思い出です
こちらがその団体のHP
今回の研修会の案内
今回も費用はたったの500円という超良心的な額
この特別研修会を主催された愛媛呼吸リハビリテーション研究会では、毎回参加費をプールしておいて、ある程度の金額が貯まったら外部の高名な講師を呼んで下さっています
田舎に住む呼吸リハに関心のある者にとってはとっても助かる研究会です
愛媛の呼吸リハビリを牽引してくれている萩森先生や濱田先生が講義してして頂ける事が多いのですが、毎回勉強になるので、できるだけ都合をつけるようにして参加させて頂いています
おすすめ！
こちらがその研修会のHP
愛媛呼吸リハビリテーション研究会（理学療法士、作業療法士、看護師、言語聴覚士）
で話を戻しまして、
今回も復習を兼ねて印象に残った事やぼくが思った事などを箇条書きにしておこうと思います
ただぼくというフィルタを通したものであるで、講義をして頂いた神津先生の趣旨とは異なるのでご注意下さい
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●呼吸と嚥下は通り道（上気道）を共有している
喉頭が下にきた方がしゃべりやすいが、赤ちゃんは逆で上の方にきている。そのためよく構造的によくしゃべれないが、母乳を飲みながら息をする事ができるなど、そういった意味で赤ちゃんの方が嚥下機能が高い
高齢者は徐々に喉頭が下に下がってしまう、そのため余分に喉頭を持ち上げないといけないため嚥下困難になりやすくなる
WAKODO 赤ちゃん通信No.27 様 より引用
嚥下について 姿勢・呼吸・体表解剖 様より引用
●呼吸がよくならないと嚥下はよくならない
通常、健常者は嚥下の後に息を吐く
しかしCOPDの患者さんや神経難病の患者さんは嚥下の後に息を吸うような方がいる
嚥下の際にはどうしても息が止まるため（嚥下性無呼吸：SA)、そういった疾患の患者さんは嚥下の後苦しくて息を吸ってしまう場合がある
健常な人では嚥下の後に呼気が続く事で声門付近にあった食物残渣などを吹き飛ばす事ができるが、そういった方は嚥下の後に吸気が続くために下気道に食物残渣が入っちゃう
つまり誤嚥してしまう
Breathing–swallowing discoordination is associated with frequent exacerbations of COPD の図2より引用（a、ｃ両方ともCOPDの方の呼吸パターンになるのですが、左が無呼吸の後、呼気のパターン、右が無呼吸の後、吸気のパターン）
息こらえ嚥下の練習も無呼吸の後、呼気を意識して行わせることができる（Think swallow）ため誤嚥予防に有効
●嚥下機能を高めたかったら嚥下してもらうしかしかない
運動療法における課題指向型トレーングと同じ
しかし誤嚥・窒息のリスクがある
そこで摂食嚥下に視点をおいた理学療法には２つの戦略がある
１つが嚥下を阻害する因子を減らす。もう1つが嚥下機能を強化する
嚥下を阻害する因子を減らす
・頸部特に前屈の可動域の確保
四肢のROMをするように頸部のROMをして欲しい
後頭下筋群が一度短縮してしまうと中々元にもどすのは困難
前屈できないと喉頭を持ち上げないと行けない距離が増えてしまう。
・体幹、座位の安定性
体幹が安定しないと嚥下に関わる筋が姿勢の調整の方に使われてしまい嚥下の方に使われにくくなってしまう
嚥下機能を強化
・舌骨上筋群の強化
シャキア訓練
原本通りするときつすぎるので嚥下おでこ体操がオススメ。即時効果もあり嚥下の前にすると有効。
本一冊丸かじり！ おいしい書評ブログ 様より引用
●口すぼめ呼吸には、軟口蓋を挙上させ鼻咽腔閉鎖する機能の強化する効果もある
加賀谷 斉 .摂食・嚥下障害に対する呼吸リハビリテーションの適用P10.第 19 回日本呼吸ケア・リハビリテーション学会学術集会で紹介
こんな感じかな
口すぼめ呼吸がCOPDの患者さんの息を吐きやすくする効果の他に軟口蓋を挙上させる効果もあるとは知りませんでした(・_・;)
結構飲み物が鼻から出てきてしまう患者さんを見かける事が多いので使ってみようと思います
口腔ケアしてから排痰？ 排痰してから口腔ケア？
口腔ケアをすると咳を誘発するサブスタンスP（以下,SP）が増加するという報告（ Watando A, Ebihara S, Ebihara T, et al. Daily oral care and cough reflex sensitivity in elderly nursing home patients. Chest 2004；126：1066-70.）があるため、口腔ケアしてから排痰の方がよいとの事。
●フロアから「離床に応じてくれない患者さんがいらっしゃるがどの様に促されているかコツを教えて欲しい」という趣旨の質問があり
この質問の回答の中で「自分も（リハビリを）拒否される事がある」とおっしゃり、ギブアンドテイクではないけど離床の後に患者さんにメリットのあること（リラクセーションをする）など提示したり、離床をせざるをえない場面（ベッドメイキング）などを利用し、他のスタッフと協力したら上手くいったいう事例を話されました
著名な先生でもリハ拒否される事がやっぱりあるんだ……と勇気をもらえました
自分が拒否された事があるというのは、経験年数が多ければ多いほど言いづらいと思うんですよね
それを言える先生はすごいと思います
呼吸リハにとって一番効果のある運動療法は、運動耐容能が低下している患者さんに基本しんどいものです
認知面がしっかりしている人でも拒否したいのが普通で、低下している人なら尚更（なおさら）
運動療法のメリットを少しでも感じてもらいたいけど、まずは動いてもらわないことには始まりません(・_・;)
どうしたらいいか？
ぼくもいつもリハビリ拒否には悩まされています
「リハビリ拒否は当たり前、拒否された所からスタート、どんな手を使ったら動いてくれるか」考える様にしています
最後に
ぼくは訪問にいた頃は肺炎の患者さんや肺炎になるリスクの高い患者さんに関わることが多かったのですが
今年回復期病棟に異動してからはかなり少なくなってしまいました(;_;)
訪問にいた頃にこういう話を聴かしていただいていたら、あの患者さんや家族さんに違うアプローチができていたらのに、と残念な思いをしたのが正直な感想です
今回とても面白い話をしていただいた神津先生、今回の講義を企画していただいた愛媛呼吸リハビリテーション研究会のスタッフの皆様、ありがとうございました
どこかのだれかの参考になれば嬉しいです
がんばっていきまっしょい！
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COPD（慢性閉塞性肺疾患）の患者さんの息切れを軽くするために
①COPDの患者さんが医療従事者に望む事は？
②「禁煙」しないとリハビリしても意味はない！
③「薬物療法」 と「酸素療法」に加えて「リハビリ」をする効果は？
④腹式呼吸は指導すべき？
⑤横隔膜の同定には打診！
⑥息苦しい動作をする時のコツを知っていますか？
⑦息苦しい動作の評価の仕方（医療従事者向け）
⑧COPDの患者さんには食事（栄養療法）が大切な理由
⑨なぜCOPDの患者さんは筋トレをしないといけないのか？
⑩「筋持久力」と「全身持久力」との違いはわかりますか？
呼吸理学療法手技
・ポストリフトって知ってますか？
・「呼吸介助」 と 「スクイージング」の違いについてサクッとまとめてみた
・呼吸介助についてまとめてみたよ！
・息苦しいから呼吸介助？（息切れがあっても呼吸介助の意味がない場合）
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吸引回数を減らすために
①ゴロゴロ（貯痰留音）するからといって反射的に吸引していないですか？
②動く（動かす）と吸引回数が減る理由はわかりますか？
聴診
①前から見た時の、上・中・下葉の見つけ方
②横と後ろから見た時の、上・中・下葉の見つけ方
③肺区域（S1～S10）の場所の見つけ方
④なぜ肺から音が聞こえるかわかりますか？
⑤正常な音と、そうではない音との聞き分け方