心リハのwebiner（心臓病トータルケアセミナー）に参加
はじめに
以前に心リハ研修でお世話になったやわたメディカルセンター主催の勉強会という事で参加させていただきました
もちろん心リハ指導士の更新ポイントもゲットする目的も兼ねています
今回講義して頂いたのは横浜南共済病院の鈴木誠先生で、テーマは「新たなstageを迎えた心不全治療術～心臓リハビリテーションの重要性を含めて～」でした
こちらの本を書かれている先生だったので、多職種連携についても話して頂けるかも、と期待して受講させていただきました
今回も忘備録を兼ねて箇条書きにまとめていきます
注意点として、ぼくというバイアスがかかっているので先生の発言や意図とは異なると思います
メモを元に書いていますが、見違い、記憶違い、書き違いもありますよ
なのでそのあたりを考慮した上で参考にして下さい
内容
●心不全とそのリスクの進展ステージ
ステージA（心臓の病気はないけどリスクはある状態）・B（高血圧管理が不十分で心筋のリモデリングが起きている：器質的変化はあるが症状がない状態）は長い年月を要すため、この間に治療をして症状の出る心不全（ステージC）に移行するのを予防していく事が大切
●HFmrEF（ミットレンジの心不全）というのは、改善あるいは悪化の過程をみている
急性・慢性心不全ガイドライン2017年改訂版 より引用
●最近のガイドラインでは心不全が疑われる場合、心筋バイオマーカー（BNP、NT-proBNP)をチェックした上で、心エコー検査（収縮力・弁膜症・壁運動異常）でチェック
●心筋虚血などストレスが加わると主に左室からPro-BNPが作られ、それが活性型のBNPと非活性型のNT-proBNPに１対１で分解される
BNPはホルモン活性があり様々な多臓器に対して保護する作用を行うが、NT-proBNPはホルモン活性はなくてそのまま腎臓で排出される
ただ分子量がBNPの10倍あり安定しているので検査での指標によく使われる（血清・血漿ともに使える。室温で24時間安定）。一方BNPはネブリライシンという酵素で分解されしまうため不安定。
YUMINO medical 様より引用
●BNPが100以上、NT-proBNPが400以上が心不全の可能性があるので専門医に紹介して下さいというカットオフ値になっている
→ これに基づいて開業医の先生に紹介をお願いした所、ステージAと思われた患者さんの中に半分近くステージBの患者さんがいたとのこと（自験例）
●サムスカは入院しないと導入できない（投薬調整のために入院）
●今後高齢化が更にすすむ（2007年生まれの50％は100歳以上になる）
2007年～2015年の日本の再入院率を調べたデータでは、１年以内の再入院率がほとんど改善していない（J Am Heart Assoc.2018）
再入院の原因はほとんどセルフケアの問題（JCARE-CARD)で高齢者では特に問題
●栄養状態（CONUTスコア）不良・介護度の大きい患者さんほど予後不良
CONUT法についてはコチラの論文が分かりやすかったです
医療法人 岡部医院からのお知らせ より引用
●筋萎縮は安静によって早期に顕著（筋力は3～5％ / day低下）し、筋力低下は予後に不良に直結するため、早期離床がトピックになっている
●200ｍを自力歩行可能かどうかが、CPX（あるいは６MD）を行えるかどうかの１つの目安にされている
➡臨床でもどのタイミングで６MDをやるべきか迷う事がありますので、とってもいい指標を教えて頂きました
後から調べてみると、この事は「心臓リハビリテーション標準プログラム（2013 年版）」の病態評価の必須項目の所（P6）に、「運動負荷試験は心リハ室での機器を用いた運動に移行する際には、200m～300ｍの歩行負荷試験を行い、亜最大もしくは症候限界性運動負荷試験を運動に慣れた後に行う」との記載がありました(・・;)
●心不全患者に対する心リハの実施によって、死亡+再入院リスクは23％減、死亡リスクは33％減、再入院リスクは18％減（Circ Heart Fail.2020)
フレイルの程度は心不全患者の予後の強力な規定因子（Circ Heart Fail.2020)
HEFpEFの患者に対しても心リハは予後改善効果がある（Circ Heart Fail.2020)
➡ ここ数年トピックとなっている「フレイル対策 ＝ 心不全対策」にも繋がる話ですね
PT協会も今年「フレイル対策推進マネージャー」なる資格を作ったりしていますし、今後もフレイル対策が中心になっていきそうな感じです
●心不全患者の評価
①FIMの運動・認知項目
②MMSE-J（認知症の程度が全死亡・再入院率の独立因子）
③LSNS-6（社会的孤立度の評価）：たとえ家族と一緒に暮らしていても孤立している場合、独居よりも再入院率が高いというデータもある
●HFpEFの患者さんに対する治療内容としては、症状をとるために利尿剤を使用したり、合併してる疾患に応じた治療を行いましょうという方針となっている
●HFrEFの患者さんに対する治療は確立されているが、ACEIやARBに代わってARNI（アーニー：アンジオテンシン受容体-ネプリライシン阻害薬）が新しい薬として出てきている
ARNIはBNPを分解してしまうネプリライシンの働きを邪魔しBNPが血中に残りやすくなる
ACEIやARBでコントロール良好な患者さんに対してもARNIに移行すべきか？
→ ACEIやARBを使っていてもNT-proBNPが1000を超えている患者さんには、ARNIを使う事で1000を下回る可能性が増える（予後が改善する）かもしれない
●ステージDの患者さんに対する緩和ケアが2018年度診療報酬改定で認められた → 詳しくはコチラ
だた条件は厳しい（1年の間に２回入院して終末期と判断 ）ため、次回の改定では１回目でもできる様に働きかけていく
癌の緩和ケアとの違い：癌は最終末に近づくにつれ緩和ケアの割合が徐々に増え、積極的な治療はほとんど０になるが、心不全の場合は最終末でも積極的な治療が一定量行われる
異端児ナース(真鍋哲子)ブログ 様より引用 （ここでいうCが心不全にあたる）
●ACP：意思決定支援・人生会議
意思決定のタイミングはいつ行えばいいのか？：DNAR（Do Not Attempt Resuscitation：二次心肺蘇生措置）のコードを取るタイミングでは遅すぎるため、元気な時からする様にと言われている
●外来心リハで意識されている事としては、患者さんが来たくなるような雰囲気を作る（予後を悪化させるFIM・認知・社会的孤立を改善させる）
最後に
鈴木先生には１時間という非常に短い時間で心不全の診断方法や最新の心不全治療薬について、またぼくが勤務している病院でもできそうな評価などについても、非常に分かりやすく説明していただけました
加えて緩和ケアの制度的な事についても話して頂き、あとから調べるいいきっかけになりました
またまだ表面的な理解しかできていない状態ですが、今後も心不全の患者さんとの関わりつつ学んでいきたいと思います
今回講義して頂いた鈴木先生、やわたメディカルセンターのスタッフの皆様、ありがとうございました
どこかのだれかの参考になれば嬉しいです
頑張っていきまっしょい！
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心不全の患者さんにリハビリをする際に特に新人リハビリスタッフに知っておいてもらいたい事
COPD（慢性閉塞性肺疾患）の患者さんの息切れを軽くするために
①COPDの患者さんが医療従事者に望む事は？
②「禁煙」しないとリハビリしても意味はない！
③「薬物療法」 と「酸素療法」に加えて「リハビリ」をする効果は？
④腹式呼吸は指導すべき？
⑤横隔膜の同定には打診！
⑥息苦しい動作をする時のコツを知っていますか？
⑦息苦しい動作の評価の仕方（医療従事者向け）
⑧COPDの患者さんには食事（栄養療法）が大切な理由
⑨なぜCOPDの患者さんは筋トレをしないといけないのか？
⑩「筋持久力」と「全身持久力」との違いはわかりますか？
呼吸理学療法手技
・ポストリフトって知ってますか？
・「呼吸介助」 と 「スクイージング」の違いについてサクッとまとめてみた
・呼吸介助についてまとめてみたよ！
・息苦しいから呼吸介助？（息切れがあっても呼吸介助の意味がない場合）
・自分で痰を出しやすくする方法（ハッフィング）についてまとめてみた
吸引回数を減らすために
①ゴロゴロ（貯痰留音）するからといって反射的に吸引していないですか？
②動く（動かす）と吸引回数が減る理由はわかりますか？
聴診
①前から見た時の、上・中・下葉の見つけ方
②横と後ろから見た時の、上・中・下葉の見つけ方
③肺区域（S1～S10）の場所の見つけ方
④なぜ肺から音が聞こえるかわかりますか？
⑤正常な音と、そうではない音との聞き分け方
呼吸療法認定士 受験記 (申し込み ~合格まで )
・（10年後）呼吸療法認定士の２回目の更新申請はとっても簡単
・（5年後）新しい3学会合同呼吸療法認定士の認定書が届いたよ
・（5年後）呼吸療法認定士の更新申請をしてみた！
・（4年後）認定更新手続きの案内が届く
・（翌年）2月23日3学会合同呼吸療法認定士の認定証が届く
・12月31日呼吸療法認定士試験の勉強方法
・12月24日3学会合同呼吸療法認定士 合格しました(≧∀≦)
・12月22日あと数日で、呼吸療法認定士の合格発表
・11月18日呼吸療法士認定試験やっと終わりましたヽ(ﾟ∀ﾟ)ﾉ
・11月17日試験会場まで下見に行ったら迷子に！
・11月17日今から受験しに東京へ出発
・11月6日ハウ マッチ？（呼吸療法認定士受験必要費用）
・11月2日先ほど受験票が届きました(ﾟ∀ﾟ)
・9月22日11月の受験旅行準備（飛行機とホテルの手配）
・9月15日しばらく放置してましたが（勉強の進捗状況など）
・8月27日これから認定講習会を受講される方はICレコーダーを持っていくべし！
・8月26日講習会を終えて、今治へ帰ります
・8月26日昨日は講習日初日（講習会参加時の注意点など）
・8月24日今から講習会を受けに東京へ出発
・8月24日講習会のある東京でのスケージュールを立ててみる
・6月2日呼吸療法認定士講習会に参加できそう
・4月23日呼吸療法認定士の講習会に参加するためホテルを予約
・4月10日特定記録郵便で申し込み！
心臓リハビリテーション関連リンク
心臓リハビリテーション指導士受験記
（2015/2/24）心臓リハビリテーション指導士のテキスト（心臓リハビリテーション必携）が届く***①
（2015/3/24）学会誌届く***②
（2015/4/1）（朗報）過去問いっぱい！！***③
（2015/4/20）個人販売の問題集を購入！*** ④
（2015/11/8）心臓リハビリテーション指導士の自作問題ほぼ完成！*** ⑤
（2017/1/8）心臓リハビリテーション研修制度を利用してみる！***⑥
（2017/4/1）「看護の現場ですぐに役立つ モニター心電図」を読んでみた！***⑦
（2017/4/15）2017年度 心臓リハビリテーション研修 に申し込み***⑧
（2017/5/22）心リハ指導士研修の研修先が決定！***⑨
（2017/6/18）心リハ研修に向けて準備（勉強的な事「CPX・運動療法ハンドブック 改訂３版」を買ってみた・実務的な事）***⑩
（2017/7/15）心筋梗塞の勉強会に行ってきた！（カトレアの会）***⑪
（2017/7/18）心リハ研修…愛媛から石川県まで電車で行く事になっちゃった！***⑫
（2017/8/22）小松の人は優しい！（心臓リハビリテーション研修中）***⑬
（2017/8/27）心リハ研修を終えてみて***⑭
（2017/9/19）心リハ研修に持っていったもの（1週間程度の出張パッキング）***⑮
（2017/10/28）来年7月の心リハ指導士受験に向けて宿泊地を予約***⑯
(2018/2/10)ipad pro10.5（Wi-Fiモデル）を使った 心リハ指導士試験勉強法***⑰
（2018/4/5）心リハ研修の受験資格証が届いたので受験申請書類を準備***⑱
（2018/6/18）心リハ指導士の書類審査の結果が届く***⑲
（2018/7/6）心リハ指導士試験の受験票が届く***⑳
（2018/8/2）2018年度心臓リハビリテーション指導士試験を受けてみて（講習会・試験会場）***㉑
（2018/8/23）心臓リハビリテーション指導士合格しました！！***㉒
（2018/9/8）指導士認定書が届く***㉓
（2019/2/19）心リハ学会の全国指導士名簿に記載される***㉔
（2019/9/2）2019年度の心臓リハテーション指導士試験を受けられた方の感想***㉕
（2021/8/12）今年（2021年）心臓リハ指導士試験を受けられる方とのやり取り***㉖
（2021/9/13）2021年度心リハ指導士試験合格者の感想（来年以降の受験者に向けて）***㉗
認定理学療法士（循環）受験記
（2018/4/17 ）ついでに認定理学療法士（循環）も目指してみる***①
（2018/4/29） 認定必須講習会（循環）に向けて準備***②
（2018/5/6） e-ラーニング（技術編Transferシリーズ）を受講***③
（2018/5/19） 広島までポイントをゲットしにいく（非外傷製慢性下肢創傷形成予防研修会）***④
（2018/9/10） 必須研修会（循環）と 指定研修会受講 と ポイント申請***⑤
（2018/10/15）理学療法士協会からポイント反映のお知らせが届く***⑥
（2018/11/1）受験のためのweb申請終了***⑦
（2019/2/4）受験票が届く***⑧
（2019/3/3）2018年度 認定理学療法士試験（循環）を受けてみて***⑨
（2019/5/15）認定理学療法士（循環）合格しました！***⑩
（2019/5/31）認定理学療法士（循環）の認定書が届く***⑪
認定理学療法士（呼吸）受験記
（2019/10/11）認定理学療法士（呼吸）の認定必須研修会（大阪）を受講しに行く***①
（2021/3/22）第５回 臨床における呼吸ケア・リハセミナーに参加***②
（2021/6/１）認定理学療法士（呼吸）症例報告提出***③
（2022/1/28）認定理学療法士（呼吸）試験 受験会場決定 ～ 受験日まで***④
（2022/2/27）認定理学療法士（呼吸）合格しました***⑤
（2022/5/31）呼吸の認定理学療法士認定証が届く***⑥